様式集
総括票
医科用（ファイルサイズ:154KB）
歯科用（ファイルサイズ:147KB）
調剤用（ファイルサイズ:148KB）
訪問看護用（ファイルサイズ:141KB）
・ 注意事項
診療報酬請求書（医科・歯科）
様式第六（一ノ一）（ファイルサイズ:85KB）
様式第六（二）（ファイルサイズ:77KB）
様式第六（四ノ一）（ファイルサイズ:94KB）
様式第八（ファイルサイズ:95KB）
子障親医療費請求書（ファイルサイズ:50KB）
・ 注意事項
調剤報酬請求書
様式第七（一）（ファイルサイズ:78KB）
様式第七（二）（ファイルサイズ:67KB）
様式第七（三）（ファイルサイズ:60KB）
様式第九（ファイルサイズ:70KB）
子障親医療費請求書（ファイルサイズ:61KB）
・ 注意事項
訪問看護療養費請求書
様式第二（ファイルサイズ:58KB）
様式第三（ファイルサイズ:61KB）
子障親医療費請求書（ファイルサイズ:50KB）
・注意事項
特別療養費診療明細書（資格証明書）送付状
特別療養費診療明細書（資格証明書）送付状（ファイルサイズ:104KB）
・注意事項
診療報酬明細書等送付状（郵送専用）
診療報酬明細書等送付状（ファイルサイズ:126KB）
・ 注意事項
診療報酬明細書（レセプト）等の取下げ依頼書
診療報酬明細書等の取下げ依頼について（ファイルサイズ:138KB）
・（印刷用Word）診療報酬明細書等の取下げ依頼について（ファイルサイズ:19KB）
・ レセプトの取下げ依頼について
保険医療機関等再審査申立書
再審査申立について（ファイルサイズ:96KB）
再審査申立について（ファイルサイズ:67KB）
・注意事項
レセプト電算処理システム
光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出（ファイルサイズ:98KB）
光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書（ファイルサイズ:113KB）
光ディスク等送付書（ファイルサイズ:73KB）
オンライン請求システム
電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出（ファイルサイズ:133KB）
電子情報処理組織の使用による費用の請求に係る確認試験依頼書（ファイルサイズ:142KB）
レセプトデータ請求の取消依頼(FAX専用)（ファイルサイズ:81KB）
レセプトデータ請求の取消依頼(FAX専用)（ファイルサイズ:16KB）
・ 注意事項
柔道整復療養費
柔道整復療養費子障親医療費総括票（ファイルサイズ:55KB）
・ 記載上の注意
はりきゅう、あん摩・マッサージ療養費
・１年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう）（別添１・別紙５）
・頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（はり・きゅう）（別添１・様式第11号）
・療養費支給申請書（あん摩・マッサージ）（別添１・様式第６号の２）
・１年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（あん摩・マッサージ）（別添２・別紙５）
・頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（あん摩・マッサージ）（別添１・様式第11号の２）
